La última máquina milagrosa médica moderna (cada vez más utilizada) se llama ECMO y literalmente puede salvar a personas al borde de la muerte. Estoy hablando de personas sin pulmones que funcionen, atrapadas bajo el agua o con un corazón firme.
¿Qué es la medicina ECMO, la máquina que pone a la muerte en espera? En primer lugar, ecmo no es una herramienta conveniente: por cada persona salvada por ECMO (el acrónimo significa Oxigenación por membrana extracorpórea, en italiano Oxigenación de membrana extracorpórea) hay uno que muere a pesar de su uso.
La ECMO es el procedimiento de soporte vital más agresivo, muy caro y exigente para los propios pacientes: casi un truco contra la muerte. De hecho, para ser honesto: es exactamente lo contrario de las "máquinas de muerte": en cierto sentido, "tortura" el cuerpo para mantenerlo con vida. Bombea la sangre fuera del cuerpo, la oxigena y la vuelve a poner dentro, manteniendo viva a una persona durante días, semanas, meses, incluso con un corazón o un pulmón parados.
Esta máquina creada "un nuevo paradigma", según el Dr. Kenneth Prager, director de ética clínica. "Puedes tener un paciente con un corazón que deja de latir, pero mantenerlo vivo y despierto gracias al ecmo. Puedes poner a la muerte en espera".
Creado para dar soporte vital a los recién nacidos, el ECMO se utiliza cada vez más también en adultos. En los EE.UU los procedimientos se han triplicado en los últimos 4 años según la Agencia Federal de Investigación en Salud.
La ECMO no está diseñada como una solución a un problema (no lo es) sino como un puente que salva al paciente hasta la recuperación, recuperación o trasplante. Pero cuando los pacientes están demasiado enfermos, la ECMO se convierte en un limbo muy costoso (y cruel, de alguna manera) que los deja despiertos y conscientes, pero con cero posibilidades de sobrevivir sin la máquina. Los médicos y los miembros de la familia solo necesitan determinar cuándo desconectarse y atender la consulta del paciente.
Maquinaria ECMO: coste muy elevado
De Verdad. El coste medio del ecmo ronda los 600.000 euros semanales. La relación entre el corazón y el precio de la máquina es prohibitiva. En un caso reciente, un hospital pidió 4.5 millones de euros por menos de 60 días de estancia a un joven de 19 años con un síndrome respiratorio muy grave, que permanecía en coma a la espera de un trasplante de pulmón que no le llegaba.
Cuanto más se propaga ecmo, dicen los expertos, mayor es la necesidad de educar al personal sobre si usarlo o no y cómo usarlo correctamente.
Cuatro historias de ECMO
Los increíbles eventos (este es el tenor de todos los casos relacionados con ECMO) de cuatro pacientes pueden hacernos comprender las posibilidades y la complejidad de esta tecnología.
Siete horas
El doctor Jessica Zitter ella estaba de servicio en el hospital de Oakland en California cuando fue alertada por un código rojo. Un paciente de 60 años con fibrilación ventricular severa que literalmente lo hacía retorcerse con convulsiones.
El personal hizo un masaje cardíaco y una traqueotomía de emergencia para ayudar con la respiración. No funcionó. Aplicaron el desfibrilador y lanzaron dos descargas. No funcionó. Sus niveles de oxígeno estaban por los suelos. Alguien ya estaba organizando la limpieza posterior a la muerte del "cadáver". El equipo decidió probar el uso de ecmo, una verdadera "máquina de recuperación de sangre", solicitando la intervención de la Universidad de San Francisco, que envió la máquina lo antes posible.
A la llegada de ECMO, el Dr. Zitter no pudo evitar observar el procedimiento con impotencia. Se insertó literalmente un tubo grande en la arteria femoral del paciente, otro en la vena femoral. Cuando la sangre comenzó a salir del cuerpo para pasar por el eco respiratorio, el paciente estaba casi negro por la desoxigenación. Un minuto después, su tez volvió a la normalidad.
Zitter, que ha escrito ensayos sobre el exceso de tecnología en un intento de poner la muerte en espera y prolongar la supervivencia, no dio ninguna esperanza de todos modos: la paciente ya estaba muerta, simplemente no lo sabía. Había esperado siete horas, siete horas completas con su corazón aún esperando la cirugía.
Imagínese el impacto de ver al paciente recuperado y listo para ser dado de alta.
"Fue un caso límite loco, loco, loco con una reacción loca, loca, loca". tiene mucho interés en aclarar. Y tiene razón.
Cuando los pacientes se someten a ECMO cardíaca y respiratoria al mismo tiempo, solo uno de cada tres sale vivo del hospital. Se encuentran tasas más altas en caso de intervenciones de tipo respiratorio, solo en los pulmones (59%) o cirugía cardíaca, solo en el corazón (42%).
El fracaso de la Navidad
Un caso más común es como el que le sucedió al Dr. Haider Warraich de la Universidad de Duke durante su pasantía en cirugía cardíaca.
Warraich fue llamado a la sala de espera donde un hombre de XNUMX años que esperaba un trasplante de pulmón se derrumbó en el suelo después de un ataque al corazón. El hombre, de pelo blanco y barba, interpretó a Papá Noel en una obra de teatro cuando una crisis respiratoria requirió un trasplante de pulmón.
Su corazón, falto de oxígeno, empezó a latir con fuerza y el desfibrilador tampoco resolvió el problema. Aquí, también, la práctica de la limpieza posterior a la muerte se inició y luego se detuvo. Motivados por salvar no solo al hombre, sino también los nuevos pulmones que de otro modo se habrían perdido, los médicos solicitaron la terapia ECMO.
Una vez conectado a la máquina, se estabilizó el cuerpo del hombre y se le realizó una angioplastia. De ninguna manera. Los riñones también estaban en una fase crítica y nada podía restaurar la posibilidad de supervivencia. ¿Cómo fue? Oh sí. Muerte en espera. Después de más de un mes de limbo, se desconectó.
"En este caso," dice Warraich, "ECMO parecía apropiado. Pero los médicos necesitan más experiencia para comprender cuándo es realmente útil y cuándo establece una forma de persistencia. Por supuesto, no es fácil, cuando una persona se está muriendo frente a sus ojos, decidir con claridad".
La tecnología, desarrollada en la década de 70, no tuvo resultados alentadores para los adultos hasta 2009, cuando los primeros resultados positivos en el Reino Unido en pacientes con problemas respiratorios graves la hicieron interesante.
El tratamiento "desesperado" de la peste porcina justifica (y generaliza) posteriormente el uso de ECMO entre adultos. La edad media de los primeros pacientes fue de 51 años, el 10% mayores de 65 años.
Una eleccion intolerable
Cuando un paciente está en ECMO, la decisión de cuándo dejar de usarlo siempre es difícil y genera divisiones en el personal médico, dice el Dr. Roberto Truog, director del Centro de Bioética de la Facultad de Medicina de Harvard.
En un caso ilustrado en la revista Lancet, un joven de 17 años llegó a la sala de emergencias del Boston Children's Hospital, donde Truog trabaja internamente. El niño, que ya había sido trasplantado de pulmón por fibrosis quística, ya no respiraba. La única salida era un nuevo par de pulmones: lo colocaron en ECMO para mantenerlo con vida en espera de un nuevo trasplante.
El niño estaba consciente, escribía a amigos, hacía algún trabajo a distancia, recibía visitas de familiares. Después de dos meses de vida "artificial", otro golpe más: le diagnosticaron un cáncer inoperable, lo que le impidió recibir nuevos pulmones.
Los médicos en este punto estaban divididos sobre qué hacer, dice Truog. Algunos querían desconectar inmediatamente el ECMO respiratorio para dejar sitio a otros pacientes que aún tenían posibilidades. Otros se negaron, sabiendo muy bien que el desprendimiento de las máquinas provocaría la muerte inmediata de un paciente que por el momento tenía una buena calidad de vida.
Un verdadero dilema moral.
Para los familiares era intolerable elegir un momento para apagar el medicamento ECMO cuando su familiar aún estaba vivo y consciente, sabiendo que moriría instantáneamente.
Al final los médicos optaron por una solución compartida con los familiares: no remplazaron el oxigenador de membrana del ECMO, pieza que había que reponer cada dos semanas para evitar coágulos de sangre. Después de unos diez días, la máquina perdió efectividad lentamente y el paciente perdió el conocimiento, muriendo poco después.
La solución permitió, una vez más, poner la muerte en espera. Para ser precisos, permitió elegir una hora de muerte no especificada. Pero todavía era atroz.
El largo adiós
Karen Ayoub nunca había oído hablar de la ECMO hasta que su esposo se vio obligado a usarla.
Philip Ayoub, de 58 años, era un hombre de gran carisma, amante de la familia: la pareja tuvo mellizos y vivía en Greenwich, Connecticut. Un problema cardíaco congénito y familiar lo obligó a realizar su primer bypass a los 30 años, con una segunda cirugía apenas 13 años después.
En diciembre de 2017 fue operado de un tercer bypass pero las cosas salieron mal: su corazón estaba más débil de lo esperado. Perdió el conocimiento y fue trasladado de urgencia al Centro Médico de la Universidad de Columbia, que estaba equipado con un ECMO médico.
Karen Ayoub dijo que poner a su esposo en la máquina ECMO fue una decisión fácil: "Pensé que se merecía todas las posibilidades de sobrevivir". Pero no sabía cómo reaccionaría.
Cuando su esposo recuperó el conocimiento, ella dijo: "¿por qué estoy aquí?". Estuvo dos meses en la UCI: un tubo para alimentar, otro para respirar, medicina ECMO y diálisis.
ECMO, no fue en vano
Comenzó a sufrir un trastorno de estrés postraumático, pánico nocturno y otros efectos secundarios físicos y psicológicos. Mientras tanto, todas las opciones de tratamiento exploradas resultaron imprácticas, y pronto quedó claro que la agonía provocada por Philip sería inútil.
Sin embargo, Karen considera un hermoso regalo haber podido pasar más tiempo con su esposo, aunque sea un poco. Y Felipe no pasó un solo día, ni siquiera en gran sufrimiento, sin repetir constantemente "Siempre te amaré, siempre estaré contigo" a su esposa e hijos.
Cuando Karen le dijo a Philip que había decidido suspender el soporte vital, Philip no tuvo miedo. Él le dijo: "No puedo esperar a saber qué sigue". Lo sedaron, se abrazaron y observaron hasta el final.
ECMO una cura "inútil"
Si bien la familia Ayoub enfrentó el destino con un valor reconfortante, otras familias no están de ninguna manera preparadas para dejar ir a un ser querido.
Algunos pacientes en medicina ECMO tienen daño cerebral severo e irreversible. No están en condiciones de participar en una decisión sobre su vida y, de hecho, no tienen ninguna esperanza de salir vivos del hospital.
Para ellos, escriben varios expertos en cuidados paliativos, ECMO representa "la forma más extrema de inutilidad médica". Para ellos, los médicos deberían tener la autoridad para interrumpir el soporte vital en casos como estos, incluso en contra del consejo de las familias. Ok, muerte en espera, pero hay un límite para todo.
Sin embargo, la ley está involucrada. "En los EE. UU. ha habido estados como Idaho, Oklahoma y Nueva York que no permiten que los médicos cierren ECMO sin el consentimiento de los pacientes o familiares". dados Papa Tadeo Masón, director del Instituto de Derecho de la Salud de la Facultad de Derecho Mitchell Hamline en St. Paul, Minnesota. En otros estados como California, Texas y Virginia, los médicos pueden proceder sin consentimiento.
Límites éticos de la ECMO
Médico Roberto Bartlett, un verdadero pionero en el campo de ECMO y profesor emérito de la Universidad de Michigan, dice que cuando ECMO se convierte en un limbo sin esperanza, la familia debe estar alerta y ha llegado el momento. "Es doloroso y de mala educación darle a la familia la responsabilidad de una elección que no existe", dados.
Varios hospitales se están preparando para aprovechar estos breves períodos de espera antes de una comisión de servicio para ayudar a las familias a afrontarla y aceptarla.
Porque si hay una moraleja detrás de las promesas y los límites de una "máquina milagrosa" como la medicina ECMO, es que los milagros no existen. Cualquier dispositivo avanzado para salud del futuro siempre llevará consigo una carga gigantesca de expectativas y esperanzas. El desafío es atemperar esta esperanza con la realidad, para que quede claro que toda innovación presenta nuevas respuestas, pero también nuevas cuestiones éticas que nos hacen crecer tecnológica, emocional y espiritualmente.
